Поломки ендодонтичних інструментів: як їх уникнути...
На запитання відповдає проф. Юссеф Хайкель, декан факультету хірургічної стоматології, Страсбург
Поламаний інструмент - нескінченна проблема. Вийняти чи залишити? Не мучитись чи спробувати знову? Не говорити нічого чи зізнатися? Знайти винного чи повернутися до ручних інструментів? Щоб вирішити проблему, потрібно вияснити та зрозуміти механізми інструментальних поломок і засвоїти деякі елементарні правила, що в майбутньому дозволять грамотно уникнути цього і з часом взагалі забути про невдачі.
Чи існують перешкоди для масового застосування ротаційних Ni-Ti інструментів?
Найкраща з останніх розробок ендодонтії – це нікелево-титанові інструменти. Їх надзвичайна гнучкість дозволяє збільшувати конусність інструменту і використовувати його в безперервному обертанні.
Переваги цього очевидні: зменшення робочого часу, зменшення кількості інструментів в послідовності використання, якісніше видалення стружки та покращення якості поверхні, дотримання анатомічної форми каналу і полегшене ущільнення кореневого каналу. Високоякісне ендодонтичне лікування, нарешті, стає досяжним для всіх лікарів-практиків з передбачуваним позитивним результатом!
З огляду на це, дивує той факт, що стоматологи все ще вагаються і не поспішають використовувати ротаційні інструменти чи хоча б поєднувати їх з ручними. Фактично,системи ротаційних інструментів є у кабінетах близько 70% стоматологів, але лише 20% використовують їх регулярно.
Частково причини цього пов'язані з вартістю, але найбільше лікарі просто бояться поломки інструменту. Це змушує їх перевіряти інструмент після кожного входження в канал, щоб побачити, чи він все ще цілий,або, чи якась його частина не залишилася в каналі! В останньому випадку лікар відчуває провину на собі, адже на кожній презентації його попереджають, що інструмент може зламатися несподівано і в будь-який час. Мета цих презентацій в тому, щоб застерегти, що системи залежні від лікаря, хоча це цілком суперечить поняттям передбачуваних і відтворюваних результатів!
Чи всі ендодонтичні інструменти є однаковими з точки зору ризику поломок?
Нікелево-титанові ендодонтичні інструменти дійсно ламаються не так, як сталеві. Але і серед самих нікелево-титанових інструментів є певні відмінності.
Ризик, що робоча частина інструменту відломиться під час безперервного обертання при 300 обертах за хвилину (приблизно 5 обертів за секунду) завжди більший, ніж у ручних інструментів, що використовуються приблизно при 20 обертах за хвилину!
Недавні клінічні дослідження 4865 ендодонтичних лікувань [1] продемонстрували, що випадки відламування ротаційних інструментів становлять 1,68%, на відміну від 0,25% для ручних інструментів. Такі невдачі трапляються в 3 рази частіше на молярах, ніж на премолярах та є більш частими на молярах нижньої щелепи, ніж на верхніх молярах, а також у 33 рази частіше в апікальній третині, ніж на решті 2/3 каналу.
Для порівняння з цією цифрою, у ручних інструментів відламування в апікальній третині трапляється частіше лише в 6 разів.
Ці спостереження довели, що на викривлених ділянках каналів ризик відлому через циклічну втому зростає у інструментів, що мають більшу центрову масу, більший діаметр кінчика та більшу конусність. Хоча такі інструменти є значно стійкішими до втоми від обертання на великій швидкості.
Ми розуміємо і враховуємо, що дизайн інструменту є компромісом між гнучкістю, стійкістю до руйнування від втоми при обертанні та від циклічної втоми. Тобто, коли конусність або центрова маса інструменту збільшується, його гнучкість зменшується, його стійкість до втоми від обертання зростає, а його стійкість до циклічнї втоми зменшується!
Що ще, крім особливостей будови інструменту, може спричинити його поломку?
Виробники інструментів пропонують дизайн, що, на їх думку, дозволить досягнути максимального балансу необхідних якостей та компенсувати або подолати слабкі сторони. Наприклад, інструмент із змінною конусністю, такий як ProTaper®, є гнучким та не блокується в каналі; однак він більш тендітний через те, що сила натиску прикладається до зменшеної площі його поверхні.
А ось інструмент зі стабільною конусністю має більшу площу контакту та відповідно більшу стійкість, проте і ризик «блокування» в каналі збільшується. Але хороша новина в тому, що дотримання протоколу дозволяє компенсувати цей недолік!
Будова інструменту, безсумнівно, є важливим чинником, який необхідно враховувати при розрахунку ризику поломки інструментів, проте існують і інші фактори, хоча вони виникають рідко. Такими причинами можуть бути «блокування» в каналі, надмірний тиск на інструмент, недотримання протоколу, неправильно запрограмовані швидкість чи торк.
Всі ці чинники прямо чи опосередковано стосуються лікаря, але не інструменту, не його структурного стану, способу та якості обробки, механічної поведінки в динаміці. Обробка нікель-титанового інструменту і стан його поверхні відіграють значну роль, коли ми говоримо по ризик поломки інструмента (фото 1 і 2).
Фото 1 Фото 2
Стан поверхні ProTaper (фото 1) і СМА (фото 2). Сліди від шліфування можуть стати ініціаторами поломки.
В процесі виробництва інструмент може накопичувати механічний стрес, що спричиняє його ламкість. На його поверхні навіть можна спостерігати мікротріщини та усадкові раковини. На рівні мікроструктури зміни можуть бути помічені на межах грануляції. Крім того, нікель-титанові сплави різних виробників можуть відрізнятися!
Наприклад, ProTaper® та CMA® досліджували за допомогою EDX (метод енергодисперсійної рентгенівської спектроскопії). Вони виявилися близькими в плані пропорцій нікелю й титану у сплаві, але після занурення на 4 години в 50% сірчану кислоту їх мікроструктури стали абсолютно різними.
Фото 3 Фото 4
ProTaper® не показує ніяких змін у структурі (фото 3), а CMA® стає повністю пористим, з видимими межами гранулювання (фото 4).
Всі ротаційні інструменти створені із сплавів нікелю і титану, проте існують різні комбінації поєднання їх атомів.
Як дізнатися, коли слід припинити використання інструменту, щоб уникнути його поломки?
Сьогодні кожен виробник надає рекомендації щодо кількості використань одного інструменту, в залежності від його типу та розміру. Проте ці розрахунки робляться «на око», без якихось точних критеріїв. Адже для більшості інструментів накопичення стресу та втоми залежить не тільки від кількості їх використань, а й від анатомічних особливостей каналів. При цьому відсутні якісь очевидні видозміни, що могли б сигналізувати про необхідність припинення використання інструменту.
Це є проблемою, встановити конкретний стандарт кількості використань нелегко.
У складних каналах іноді можна використати інструмент лише один раз, в той час як в простих каналів його можна застосовувати більше десятка разів!
В сучасних лабораторних тестуваннях інструментів оцінюють їх крутний момент до поломки, згинальний момент та стійкість до поломок через циклічну втому.
Моєю командою був розроблений пристрій, що імітує канал з кількома вигинами і зараз він використовується багатьма виробниками для оцінки динамічних властивостей інструментів. Проте, виробники не надають нам інформації про міцність до поломки під дією торсійного кута (кута зміщення, або кута скручування-розкручування).
Значне кутове зміщення - показник високої пластичності, яка є гарантією безпеки при обробці каналу. Ця властивість допомагає відтермінувати настання поломки інструменту, якщо він заблокований в каналі або піддається надмірному навантаженню.
Через це пластичність є клінічно важливою та бажаною. Деформовані інструменти можуть бути легко поміченими лікарем (фото 5).
Фото 5. Виявлена пластична деформація на активній частині інструменту СМА®.
Клінічно кутове зміщення більш точно відображає стійкість інструменту до скручування.
До прикладу, інструменти CMA® проявляють значно більше кутове зміщення, ніж інші інструменти, такі як ProTaper®. Їх можна спокійно використовувати і не перейматися підрахунком кількості використань: припиняти працювати ними потрібно тільки тоді, коли настає очевидна деформація, або ж просто коли вони перестають різати! Така деформація виглядатиме як розтягнені криві смужки, які передують руйнуванню (фото 6 і 7).
Фото 6 Фото 7
Поверхня розламу F2 (Protaper) від циклічної втоми; спостерігається в'язке руйнування (фото 6). Поверхня розламу А1 (CMA) після випробування на циклічну втому (фото 7). Зверніть увагу на наявність виступів (Rupture finale), які уповільнюють руйнування CMA.
Чи збільшиться ризик поломки при зменшенні кількості інструментів?
Майбутнє ендодонтичного лікування, безумовно, - це здійснення підготовки каналу за допомогою єдиного одноразового інструменту. Його більше не потрібно буде стерилізувати і це спрощення знизить ризик руйнування інструменту через втому!
Сьогодні ми ще далекі від цієї мети, не дивлячись на те, що результати випробування єдиного інструменту SAL (self-adjustingfile - самоадаптуючий файл), були багатообіцяючими (на його створення надихнуло те, як коронарний стент адаптується до анатомічних отворів судин). Цей інструмент слід застосовувати після роботи ручним файлом №20.
Збільшення конусності інструментів дозволяє запропонувати спрощені стандартні послідовності із чотирьох інструментів. Але, в залежності від досвіду лікаря і складності клінічних випадків, кількість необхідних інструментів може різнитися. Я виконую близько 80% ендодонтичного лікування за допомогою єдиного інструменту CMA® median, який має конусність 6-% та діаметр кінчика 0.25 мм. Хіба це не достатня підстава, щоб рекомендувати протокол, який базується не на теоретичних висновках, а на власному досвіді? Решту 20% роботи я виконую іншими необхідними та достатніми інструментами - уважно та не поспішаючи.
Які 10 золотих правил можуть допомогти, щоб інструмент ніколи не зламався?
Якщо ви бажаєте, щоб ваш інструмент ніколи не ламався, вихід лише один: забудьте про ендодонтію! ("Хочеш уникнути помилок - нічого не роби.")
Але є певні корисні поради, які допоможуть зменшити ризик:
- Опануйте систему і якщо вас все влаштовує, будь ласка, не змінюйте її.
- Якщо ви з пересторогою ставитесь до використання ротаційних інструментів, спершу використовуйте їх тільки для обробки коронарних 2/3 каналу. Так ви не ризикуєте зламати інструмент, затрачаєте менше часу на лікування і, що важливо, проходженя та обробка апікальної третини ручними інструментами стануть простішими.
- Будь-яка система працює, але не у кожного в руках! Якщо ви тільки починаєте працювати з ротаційними системами, або розчарувалися у них в минулому, виберіть систему, для роботи якою не потрібні особливі навички; такі інструменти непримхливі, і завдяки очевидності деформації у випадку пошкодження ви одразу отримуєте своєрідний попереджувальний сигнал (тому так важливо перевіряти інструмент після кожного використання).
- Швидкість обертання повинна бути контрольованою і постійною.
- На стінках порожнини не повинно бути жодної першкоди для роботи ротаційних інструментів, доступ до каналу повинен бути прямим.
- Регулярне зрошення каналу є обов’язкове.
- Використання хелатного агенту для демінералізації дентину зробить механічну роботу простішою і зменшить ризик виснаження інструмента.
- Ротаційним інструментом можна працювати лише в тій ділянці каналу, що була пройдена та розширена за допомогою ручного файлу №15.
- Просування інструменту до апексу потрібно проводити поступово, короткими рухами вверх-вниз, що закінчуються «вимітанням» по стінках каналу.
- Ендодонтичне лікування - це не забіг на 100 метрів; воно більше нагадує гру в гольф. Звертайте увагу на порядок дій та послідовність використання інструментів: для кожної зони каналу потрібен свій інструмент. Ви повинні дбати про це.